Ưu đãi dành cho người tham gia bảo hiểm y tế từ từ 05 năm liên tục trở lên

Ngày 19/7/2016, Bộ Y tế đã ban hành Công văn số  5544/BYT-BH nhằm hướng dẫn một số ưu đãi đối với người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT 05) năm liên tục trở lên trong vấn đề thanh toán trực tiếp các chi phí cùng chi trả. Cụ thể là hỗ trợ người tham gia BHYT trong việc thanh toán đối với phần chi phí cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở (lớn hơn 7.260.000 đồng). Cụ thể:

Trường hợp cơ sở y tế đã xác định được số lũy kế chi phí cùng chi trả trong khám, chữa bệnh BHYT trong năm có số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (lớn hơn 7.260.000 đồng) thì cơ sở y tế phải:

1. Không thu thêm chi phí cùng chi trả;
2. Cung cấp hóa đơn thu mức cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở cho người bệnh để BHXH có căn cứ cấp giấy không phải cùng chi trả trong năm tài chính.

Trường hợp cơ sở y tế không xác định được số lũy kế chi phí cùng chi trả trong khám, chữa bệnh BHYT trong năm tại thời điểm có mức chi phí lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (tính từ khi tham gia BHYT đủ 05 năm liên tiếp) thì :

1. Người bệnh tự thanh toán phần chi phí cùng chi trả;
2. Mang hóa đơn đến BHXH để được thanh toán trực tiếp số tiền đã phải trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

Ví dụ: Chị Nguyễn Thị A tham gia BHYT liên tục từ năm 2010 và được hưởng quyền lợ BHYT khi khám chữa bệnh là 80% chi phí khám chữa bệnh. Tức, khi chi A khám chữa bệnh tại cơ sở y tế đúng tuyến và phát sinh tổng chi phí khám chữa bệnh là 100.000.000 đồng. Theo đó, chị A sẽ được giảm 80% chi phí khám chữa bệnh và bản thân chị A phải thanh toán 20% chi phí khám chữa bệnh, tức chị A thanh toán 20.000.000 đồng.

Tuy nhiên, theo quy định tại Công văn số  5544/BYT-BH thì chị A đủ điều kiện hưởng ưu đãi nên chị A chỉ phải thanh toán phần chi phí cùng trả không quá 06 tháng lương cơ sở tức, không quá 1.210.000 x 6 = 7.260.000 đồng

Vậy, thay vì phải thanh toán chi phí cùng trả là 20.000.000 đồng như trước đây thì hiện giờ chị A chỉ thanh toán tối đa là 7.260.000 đồng. Phần còn lại sẽ do cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán thay. Chị A có thể yêu cầu cơ quan BHXH cấp giấy không phải cùng chi trả để các lần khám chữa bệnh về sau trong năm tài chính, khi xuất trình giấy này cho cơ sở y tế thì chị A không cần phải thanh toán thêm phần cùng chi trả này nữa.

Trong trường hợp cơ sở  y tế không xác định được số lũy kế chi phí cùng chi trả trong khám, chữa bệnh BHYT trong năm tại thời điểm có mức chi phí lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, tức không xác định được trong năm này chị A đã thanh toán chi phí cùng trả là bao nhiêu để làm căn cứ xác định chế độ thì Chị A tự thanh toán toàn bộ 20.000.000 đồng. Sau đó, chị A mang hóa đơn đến cơ quan BHXH để được hoàn lại số tiền đã phải trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

Một điều cần lưu ý là ưu đãi này chỉ áp dụng đối với phần chi phí đồng chi trả khi khám chữa bệnh đúng tuyến.

Thạc sĩ.Luật sư Nguyễn Ngọc Diệp